Lamp
: 2A
(diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran )
Kediri,
.....................
K
e p a d a
Yth. Kepala
S K P D *
Perihal
: Permohonan
Rekomendasi
(Persetujuan mengikuti Pendidikan)
di -
KEDIRI
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
1. NIP :
2. Pangkat
/ Golongan :
3. Pendidikan
Terakhir :
4. Jabatan :
5. Unit
kerja :
dengan ini
mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti pendidikan/akademik di
luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta
menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :
1. Perguruan
Tinggi :
2. Fakultas
/ Jurusan :
3. Jenjang
pendidikan :
4. Lokasi :
5. Lama
Pendidikan :
Atas perhatian dan dukungan Bapak,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(.................................)
* Minimal Eselon III
Lamp
: 2B
(dikeluarkan oleh SKPD )
K O P S U R A T
S K P D
 |
R E K O M E N D A S I
Nomor :
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
dengan ini memberikan
rekomendasi / persetujuan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit
Kerja :
Instansi :
Untuk mengikuti Program
Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang
ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Perguruan Tinggi :
1. Fakultas
/ Jurusan :
2. Jenjang
pendidikan :
3. Lokasi :
4. Lama
Pendidikan :
Demikian rekomendasi ini dibuat agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kediri,
......................
(Kepala SKPD),
(.....................................)
Lamp
: 2C
(diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Siswa/Mahasiswa Baru )
K
e p a d a
Yth.
Kepala
SKPD *
Perihal
: Permohonan Izin Belajar
di
-
KEDIRI
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat
/ Golongan :
4. Jabatan :
5. Pendidikan
Terakhir :
6. Unit
kerja :
7. Instansi
:
dengan ini
mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :
6. Perguruan
Tinggi :
7. Fakultas
/ Jurusan :
8. Jenjang
pendidikan :
9. Lokasi :
10. Lama
Pendidikan :
sebagai bahan
pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Rekomendasi/surat
persetujuan mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD;
2. Surat
Keterangan Uraian Tugas;
3. Foto
Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;
4. Foto
Copy SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir di Legalisir;
5. Foto
Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;
6. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang menerangkan
lulus seleksi / diterima sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga
pendidikan;
8.Surat
Keterangan....
8. Surat
Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang menyatakan bukan kelas
jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali kelas jarak jauh bagi Universitas
Terbukan dan Perguruan Tinggi yang sudah mendapatkan izin dari Dirjend Dikti
mengenai penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan ketentuan yang
berlaku.
Atas
perhatian dan dukungan Bapak, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(.................................)
*
Minimal Eselon III
Lamp : 2D (Permohonan Izin Belajar kepada Walikota )
Lamp : 2D (Permohonan Izin Belajar kepada Walikota )
K
O P S U R A T S K P D
|
Kediri,
.........................
K
e p a d a
Nomor : Yth.
Bpk.
Walikota Kediri
Sifat : Segera Melalui
Lamp
: Bpk.
Sekretaris Daerah Kota Kediri
Perihal : Permohonan Izin Belajar
di -
KEDIRI
Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal
Permohonan Izin Belajar di Luar Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan
bahwa terhadap Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
telah mengajukan permohonan Izin
Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan
yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin
Belajar kepada yang bersangkutan.
Atas perhatian dan dukungan
Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Kediri,
......................
(Kepala SKPD),
(.....................................)
Lamp
: 2E
(Uraian Tugas Kerja sesuai dengan Tupoksi )
K
O P S U R A T S K P D
|
URAIAN TUGAS KERJA
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat
/ Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit
Kerja :
6. Instansi :
dengan ini
menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat
/ Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit
Kerja :
6. Instansi :
7.
Telah diberi tugas
pekerjaan sebagai berikut :
1. ................................................................;
2. ................................................................;
3. ................................................................
dst;
Demikian
uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri,
......................
(Kepala SKPD Langsung),
(.....................................)
Lamp
: 2F
(Surat Pernyataan Izin Belajar)
K
O P S U R A T S K P D
|
SURAT
PERYATAAN
( Izin Belajar di
Luar Jam Dinas)
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit
Kerja :
Instansi :
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas
kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut
:
1. bahwa
pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-tugas/kegiatan
kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor
sehari-hari;
2.
bahwa Jarak tempat pendidikan
dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidak akan
mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. bahwa
saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin
Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program
pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
4. bahwa
saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kota Kediri;
5. bahwa
saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Kediri tembusan Kepala Bidang Diklat, paling lambat 2 (dua) bulan setelah
dinyatakan lulus oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan;
6. bahwa
saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
7. bahwa
saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah Kota Kediri,
sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi,
tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian
apabila tidak mematuhui ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian
surat.................
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan yang berlaku.
|
Mengetahui,
Kepala SKPD
(.....................................)
|
Yang
membuat pernyataan
(.....................................)
|
Lamp
: 2G (Laporan selesai
pendidikan )
K O P S U R A T
S K P D
|
Kediri,
.........................
K
e p a d a
Yth.
Bpk. Kepala BKD Kota Kediri
Cq.
Kabid. Diklat
Perihal
: Laporan Selesai Pendidikan
di
-
KEDIRI
Dengan hormat, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat
/ Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit
Kerja :
6. Instansi :
berdasarkan Surat Izin
Belajar Nomor ....... tanggal
.........., melaporkan telah menyelesaikan Pendidikan dengan baik, pada
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lama Pendidikan :
Sebagai bahan laporan saya, berikut
terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto
Copi Surat Izin Belajar;
2. Foto
Copi Ijazah di Legalisir
3. Foto
Copi Transkrip Nilai di Legalisir
Demikian untuk menjadikan periksa.
|
Mengetahui,
Kepala SKPD
(.....................................)
|
Yang
membuat pernyataan
(.....................................)
|
