CONTOH FORMAT SURAT
Diketik ulang rangkap 8 (delapan), diketik
dengan KOMPUTER.
Tidak boleh ada . . . . . . . (titik-titik),
dan tidak diisi dengan tulisan tangan.
Sleman,
........................................
Hal :
Permohonan Cerai Talak
Kepada
Yth.
Ketua Pengadilan Agama Sleman
di-SLEMAN
Assalamu'alaikum
wr. wb.
Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
........................................Bin..............................................................
Umur :
..............................................................................................................
Agama:
……………………………………………………………………………...
Pendidikan
terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan
: ......................................................................................................
Tempat
kediaman di : ………………………………………………………………
Selanjutnya
disebut sebagai Pemohon.
Dengan
hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap suami saya:
Nama :
........................................Binti..............................................................
Umur :
..............................................................................................................
Agama:
……………………………………………………………………………...
Pendidikan
terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan
:
......................................................................................................
Tempat
kediaman di : ………………………………………………………………
(Bila Isteri anda tidak diketahahui tempat tinggalnya
lagi atau GHOIB, maka tuliskan alamat terakhir isteri anda ditambah dengan
“sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh
wilayah Republik Indonesia
Selanjutnya
disebut sebagai Termohon.
Adapun alasan/dalil
- dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami
istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal
......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah
Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai
Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal
....................................................(isikan data Nomor dan
Tanggal duplikat buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)
2. Bahwa
setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal
di………………………………………………… kemudian pindah di………………………………………………………………….. selama
….tahun … bulan dan selama 2 pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah
rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ....... anak
masing masing bernama :
a)
............................................................... lahir tanggal
.............................
b)
............................................................... lahir tanggal
................................
c)
............................................................... lahir tanggal
...............................
d)
............................................................... lahir tanggal
.........................................
Ke .... anak tersebut dalam asuhan
.................................................................
3. Bahwa
pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun namun sejak bulan
.................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Pemohon
dengan Termohon mulai goyah, yaitu antara Pemohon dengan Termohon sering
terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain :
(Lihat
contoh alasan dibawah pilih salah satu )*
4. Bahwa
Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya
sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun
………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Pemohon dan Termohon
telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon/Termohon*) telah pergi
meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon
bertempat tinggal di ………………………………….dan Termohon bertempat tinggal di
………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;
5. Bahwa
adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan
rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan
tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;
6. Bahwa
pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil.
7. Bahwa
atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan perceraian sebagaimana
diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9 tahun
1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116.
8 Bahwa Pemohon
sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
