Contoh
Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD
(KOP SURAT SKPD)
===================================================================
Sidoarjo,
…, …. 2012
|
Nomor
|
:
|
893/….. /404……./2012
|
|
Kepada
|
|
Sifat
|
:
|
Segera
|
|
Yth.
Sekretaris
Daerah
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di-
|
|
Lampiran
|
:
|
1 (satu)
berkas
|
|
|
|
Perihal
|
:
|
Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S I D O A R J O
|
Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..….
Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun
2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin
Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti
tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… …
Nama :
……………
Nip :
……………
Pangkat/gol :
……………
Jabatan :
……………
Instansi :
……………
Pendidikan terakhir :
…(sebagimana yang
tercantum dalam SK terakhir)
Tempat perkuliahan :
……………
Program pendidikan :
……………
Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat
ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum.
|
Contoh Blanko Pengajuan Tugas
Belajar dari
pemohon
Sidoarjo, .........................
Nomor : 893/
/404.4.5/2006 K
e p a d a
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas/Badan/ ……….
Perihal : Permohonan mengikuti
Seleksi
Tugas Belajar di -
S I D O A R
J O
Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP. :
2. Pangkat / Gol. :
3. Jabatan :
4. Instansi :
5. Pendidikan
Terakhir :
mengajukan permohonan mengikuti
tes/seleksi tugas Belajar pada (...........Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto
kopi sah SK PNS
2. Foto kopi sah
SK. Pangkat terakhir;
3. Foto kopi sah
SK. Jabatan (struktural/fungsional) terakhir
(bila menjabat)
4. Foto kopi sah
DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;
5. Foto kopi sah
Ijazah terakhir;
6. Foto kopi sah
transkrip nilai ijazah terakhir;
7. Surat
persetujuan istri/suami;
8. Surat
penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga
pemerintah/non pemerintah yang akan dituju:
Demikian untuk menjadikan periksa.
|
Hormat Kami,
....Nama
Terang (ybs).....
..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........
Contoh Blanko Persetujuan
Istri/Suami
SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
N a m a :
2.
Tempat& Tgl lahir :
3.
Alamat :
Adalah
merupakan Istri/suami dari :
1.
N a m a :
2.
NIP. :
3.
Pangkat / Gol. :
4.
Jabatan :
5.
Instansi :
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan
mendukung istri/suami dalam melaksanakan
tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap
tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.
Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
|
Hormat Kami,
Istri/Suami
....Nama
Terang (ybs).....
Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar)
Sidoarjo, .........................
Nomor : 893/
/404.4.5/2006 K e p a d a
Sifat : Segera Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1
(satu) bercq. Kepala BKD
Perihal : Laporan
Perkembangan
Studi/Kuliah (Kuliah
di luar Jam Dinas di -
S I D O A R J O
Dengan hormat yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama / NIP. : ……………….
2.
Pangkat / Gol. : ……………….
3.
Instansi : …… sebelum tubel
4.
Tempat Perkuliahan : ……………….
5.
Program studi/jurusan : ……………….
6.
Semester : ……………….
berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal
....... Nomor .........., saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi,
Program Studi, Strata Pendidikan....), sebagaimana terlampir:
1.
Uraian singkat tentang
studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.;
2.
Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini;
Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan
administrasi tugas belajar.
Hormat Kami,
....Nama
Terang (ybs).....
..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........
