PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
Jalan Pahlawan Nomor. 5 Magetan, Kode Pos : 63318
Website : www.kppt.magetankab.go.id / Email : kppt@magetankab.go.id
Telepon (0351) 891321
|
PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN
Kode Dok.
|
:
|
FM/PP/01/05
|
Revisi
|
:
|
00
|
Tanggal Terbit
|
:
|
01/09/2013
|
NAMA : ALAMAT LENGKAP :
Nomor :
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Permohonan Ijin Usaha
Angkutan
|
Magetan,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
Cq.
Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Di
M A G E T A N
|
- Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan dan Peraturan Bupati Magetan Nomor 29 Tahun 2011 bersama ini kami dari …………………………..…, mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum.
- Surat Permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1, di lengkapi dengan :
- Nomor Pokok Wajib Pajak ( N P W P )
- Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Pengenal (KTP)
- Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Memiliki atau Menguasai Kendaraan Bermotor
- FC. STNK atas Nama Pemohon
- FC. Uji Kendaraan
- Demikian permohonan kami, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.
P E M O H O N
__________________
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN………………………………
KELURAHAN………………………….……
JL.…………………………………….…….. N0. …….. TELP……..
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
NOMOR : / / / 20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Desa / Kepala Kelurahan ………………………………………………….…. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Warga Negara :…………………………………………………………………….
Nomor KTP :…………………………………………………………………….
Nomor Telp. : ……………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….
Benar pada saat ini orang tersebut diatas membuka / mempunyai Usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama Perusahaan : PT. / PO . (*) ……………………………………………………..
Jenis Usaha : Angkutan Barang / Angkutan Umum (*)
Alamat Perusahaan : Jl.……………………………………………..………………….
………………………………………………………..………….
Status Bangunan : Hak Milik / Sewa / Kontrak (*) …………………………………
Jumlah Karyawan : ………………. (………….……………….) Orang
Penanggung jawab : …………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Magetan, …………………………..
Mengetahui
Camat ………………………………
_________________________
NIP.
|
Kelurahan / Lurah Desa (*)
__________________________
NIP.
|
(*) Coret yang tidak perlu
Nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan : ………………………..
Alamat : ……………………………………………………….. Telepon :…………………..
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : Pengusaha Angkutan Umum
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan keadaan yang sebenarnya bahwa guna menunjang kelangsungan usaha kami dibidang angkutan umum maka saya sanggup untuk :
1. Memiliki / menguasai Kendaraan Bermotor
2. Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan
Demikian pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan maka kami bersedia dikenakan sangsi sebagaimana ketentuan yang berlaku serta untuk dapatnya pernyataan ini dipergunakan sebagaimana mestinya
Magetan,
Yang Menyatakan
|
