CONTOH SURAT PERMOHONAN BEASISWA PPA
Yth. Bapak Rektor
U.p Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
Universitas Bengkulu
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
Nama :
NPM :
Fakultas :
Prodi :
No. HP (wajib di isi) :
Sehubungan dengan adanya tawaran beasiswa PPA Tahun Anggaran 2013, dengan ini saya
mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan program beasiswa tersebut, sebagai bahan
pertimbangan bapak saya lampirkan:
1. Foto Copy KTM
2. Foto Copy LHS terakhir IPK Minimal 3.00
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) orang tua berdomisili
4. Foto Copy Sertifikat PKK tingkat Universitas
5. Foto Copy Piagam Berprestasi (Kurikuler atau Ekstrakurikuler)
6. Foto Copy Listrik bulan terakhir
7. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain (double) yang diketahui oleh
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan (PD III)
8. Surat Pernyataan belum Menikah yang diketahui oleh Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan
(PD III) masing-masing Fakultas
9. Surat Keterangan Penghasilan orang tua/ wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang
berwenang (bagi yang orang tuanya Pegawai Negeri Sipil/ Swasta disahkan oleh bagian
Keuangan, dan yang bukan Pegawai Negeri Sipil/Swasta disahkan oleh Lurah/Kades)
10.Surat keterangan bebas Narkoba terbaru tahun 2013 Asli dari Rumah Sakit Pemerintah, surat
pengantar dari Subbag Kesmawa Bagian Kemahasiswaan Universitas Bengkulu (bagi yang
sudah dinyatakan lulus sebagai calon penerima beasiswa)
11. Pas Photo 4 x 6 = 1 lembar
Demikian Surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas terkabulnya permohonan ini,
saya sampaikan ucapan terima kasih.
Bengkulu, ........./........../2013
Pas Photo
4 x 6
(Nama Terang....)
NPM.....
