FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN
BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
..............................................................2011
Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a
untuk Program Sarjana
(S1)
Yth. Bupati Kutai Kartanegara
di
–
TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… ………………...........................
Tempat/tgl, Lahir : ………………………………………… ………………...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : …………………………………………
………………...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : …………………………………………
………………...........................
Jurusan/Program Studi : ………………………………… ………………...........................
Semester : ………………………………………… ………………...........................
NIM / NIRM : ………………………………………… ………………...........................
IP Terakhir / *IPK (Bagi T. A)* : …………………………………………
………………...........................
Pekerjaan : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Hand Phone (HP) : ………………………………………… ………………...........................
No. Telp rumah : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek
No. ................................................
Nama Ayah : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ayah : …………………………………………
………………...........................
Nama Ibu : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ibu : …………………………………………
………………...........................
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Sarjana
(S1) Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan :
1. Surat Keterangan Masih Aktif
Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar)
2. Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai
dengan Semester VIII (Delapan) program Sarjana (S1) IP Eksata minimal 2,75 Ilmu Sosial 3,00 yang dilegalisir oleh Dekan,
Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll. (1 Lembar)
3. Surat dalam keadaan tidak dalam
menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2011
yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.
4. Foto copy legalitas
ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang telah dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi
5. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A)
Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang
telah disetujui dan Transkip Nilai (1
Lembar).
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar ).
7. Foto copy KTP Nasional yang telah di
legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di
legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar)
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
P
e m o h o n
(………………………………….)
Catatan :
* )Program Sarjana (S1) menggunakan map berwarna hijau.
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada
Mahasiswa/i dari Semester III – IX. (Program S1)
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
..............................................................2011
Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a
untuk Program
Diploma (D3)
Yth. Bupati Kutai Kartanegara
di
–
TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… ………………...........................
Tempat/tgl, Lahir : ………………………………………… ………………...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : …………………………………………
………………...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : …………………………………………
………………...........................
Jurusan/Program Studi : ………………………………… ………………...........................
Semester : ………………………………………… ………………...........................
NIM / NIRM : ………………………………………… ………………...........................
IP Terakhir / *IPK (Bagi T. A)* : …………………………………………
………………...........................
Pekerjaan : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Hand Phone (HP) : ………………………………………… ………………...........................
No. Telp rumah : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek
No. ................................................
Nama Ayah : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ayah : …………………………………………
………………...........................
Nama Ibu : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ibu : …………………………………………
………………...........................
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma
(D3) Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan :
1. Surat Keterangan Masih Aktif
Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar)
2. Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai
dengan Semester terakhir program Diploma
(D3) IP Eksata minimal 2,75 Ilmu Sosial 3,00
yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll. (1 Lembar)
3. Surat dalam keadaan tidak dalam
menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2011
yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.
4. Foto copy legalitas
ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang telah dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi
5. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A)
Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang
telah disetujui dan Transkip Nilai (1
Lembar).
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar ).
7. Foto copy KTP Nasional yang telah di
legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di
legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang
berlaku atas nama Pemohon ( 1 Lembar)
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
P
e m o h o n
(………………………………….)
Catatan :
*) Program D3 berkas
permohonan menggunakan map berwarna kuning
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan
Kepada Mahasiswa/i dari Semester III – IX. (Program D3)
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG
PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
..............................................................2011
Hal : Permohonan bantuan biaya pendidikan K e p a d a
Program Magister (S2)*
Cq.
Tim pengelolaan Data Penerima bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian
Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab
Kutai Kartanegara TA.2011
di
–
TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… ………………...........................
Tempat/tgl, Lahir : ………………………………………… ………………...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : …………………………………………
………………...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : …………………………………………
………………...........................
Jurusan/Program Studi : ………………………………………… ………………...........................
Semester : ………………………………………… ………………...........................
NIM / NIRM : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Hand Phone (HP) : ………………………………………… ………………...........................
No. Telp rumah : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek
No. ................................................
Nama Ayah : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ayah : …………………………………………
………………...........................
Nama Ibu : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ibu : …………………………………………
………………...........................
Dengan ini mengajukan
permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan Pendidikan/Penelitian
/Penulisan Tesis dan lain-lain Program
Magister (S2) yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan :
1. Surat Keterangan Masih Aktif
Kuliah dari Pengelola Program Magister (S2) ( Asli ).
2. Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
Sarjana S1 (1 Lembar )
3. Surat
Pernyataan bukan sebagai Direktur
Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi tersebut
yang diketahui dari Perguruan Tinggi setempat (Asli)
4. Surat dalam keadaan tidak dalam
menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2011 yang
diketahui Pengelola Program Magister ( asli )
5. Foto copy ijin penyelenggaraan Program
Pasca Sarjana (S2) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen Bimbaga Depag RI
yang dilegalisir oleh Pengelola Program Magister ( 1 Lembar )
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar )
7. Foto copy KTP Nasional yang masih berlaku yang
telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di
legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang
berlaku ( atas
nama Pemohon.( 1 Lembar)
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
P
e m o h o n,
(…………………………………)
Catatan :
*) Untuk Program S2
berkas permohonan menggunakan map berwarna biru
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
..............................................................2011
Hal : Permohonan bantuan biaya pendidikan K e p a d a
Program Doktor (S3)*
Cq
Tim pengelolaan Data Penerima bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian
Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2011
di
–
TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… ………………...........................
Tempat/tgl, Lahir : ………………………………………… ………………...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : …………………………………………
………………...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : …………………………………………
………………...........................
Jurusan/Program Studi : ………………………………………… ………………...........................
Semester : ………………………………………… ………………...........................
NIM / NIRM : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Hand Phone (HP) : ………………………………………… ………………...........................
No. Telp rumah : ………………………………………… ………………...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek
No. ................................................
Nama Ayah : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ayah : …………………………………………
………………...........................
Nama Ibu : ………………………………………… ………………...........................
Pekerjaan
Ibu : …………………………………………
………………...........................
Dengan ini mengajukan
permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan Pendidikan/Penelitian
/Penulisan Desertasi dan lain-lain Program
Doktor (S3) yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan :
1. Surat Keterangan Masih Aktif
Kuliah dari Pengelola Program Doktor (S3) ( Asli ).
2. Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip
Nilai Magister (S2)
3. Surat
Pernyataan bukan sebagai Direktur
Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi tersebut
yang diketahui dari Perguruan Tinggi setempat (Asli)
4. Surat dalam keadaan tidak dalam
menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2011 yang
diketahui Pengelola Program Doktor ( asli )
5. Foto copy ijin penyelenggaraan Program
Pasca Sarjana/Doktor (S3) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen Bimbaga
Depag RI yang dilegalisir oleh Pengelola Program Doktor 1 Lembar
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar )
7. Foto copy KTP Nasional yang masih berlaku
yang telah di legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di
legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar ) 1 Lembar
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang
berlaku atas nama Pemohon ( 1 Lembar).
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
P
e m o h o n,
(………………………………….)
Catatan :
*) Untuk Program S3 berkas permohonan menggunakan map berwarna merah
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa : ………………………………………………………….
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : ………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi : ………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………….
IP Semester Terakhir/ IPK (T.A) : ………………………………………………………….
Nama Ayah : ………………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………………….
Alamat
Ayah dan No. Telp./HP : ………………………………………………………….
Alamat
Ibu dan No. Telp./Hp : ………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………….
Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………….
Dengan
ini menyatakan bahwa saya :
- Tidak sebagai
penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
………………………………………………2011
Mengetahui,
Pembantu
Rektor III Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
…………………………………………………
…………………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa : ………………………………………………………….
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : ………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi : ………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………….
Nama Ayah : ………………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………………….
Alamat
Ayah dan No. Telp./HP : ………………………………………………………….
Alamat
Ibu dan No. Telp./Hp : ………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………….
Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………….
Dengan
ini menyatakan bahwa saya :
- Bukan sebagai Direktur Perguruan
Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi serta tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun
pada Tahun 2011;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
………………………………………………2011
Mengetahui,
Direktur Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
…………………………………………………
…………………………………………………
