SURAT PERMOHONAN
PENUTUPAN ASURANSI
PENGANGKUTAN
BARANG
Nama Calon Tertanggung :
Jenis Barang :
Harga
Pertanggungan :
- Harga Barang (Invoice) :
- Uang Tambang :
- Premi Asuransi :
- Keuntungan
yang diharapkan :
- …………… ;
- …………… : .
J
u m l a h :
============
(……………………………………………………………)
Nama & Alamat
Penerima Barang :
Dari / Ke :
Alat Angkut : (coret yang tidak diperlukan)
- Angkutan
Laut : Nama Kapal …………………
Tonnage
(GRT ……. DWT
…….)
Tahun Pembuatan ……..
- Angkutan Darat :
Truck / Mobil Box / Kereta Api*)
Tanggal Keberangkatan :
Pindah kapal, jika ada : Di ………….
Nama Kapal lanjutan : ……….. …. ; Tonnage (GRT ……. DWT …….), Tahun
Pembuatan ……..
Kondisi
Pertanggungan : JAMINAN SATU / JAMINAN
DUA / JAMINAN TIGA*)
Keterangan lain : ……………………………
Yang bertanda tangan
dibawah ini, kami/saya mohon ditutup asuransi atas barang-barang sebagaimana
diterangkan dibawah ini dan menyatakan bahwa keterangan ini dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan
keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya
ketahui.
Kami/saya menyadari bahwa keterangan ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya
ketidak-benarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan
ditolaknya klaim oleh Penanggung.
Kami/saya mengerti bahwa pertanggungan yang
diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.
…………………, ……………………
Nama & tanda tangan Pemohon
*) coret yang tidak dipilih
