CONTOH PROPOSAL PNPM USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA

By Unknown

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN

(PNPM - MPd)

USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA

DESA : SINDANGRAJA

KECAMATAN : JAMANIS

KABUPATEN : TASIKMALAYA

PROPINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2015

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA SINDANGRAJA

KECAMATAN TASIKMALAYA

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN

(PNPM - MP)

USULAN KEGIATAN BIDANG EKONOMI

SIMPAN PINJAM PEREMPUAN ( SPP )

DESA : SINDANGRAJA

KECAMATAN : JAMANIS

KABUPATEN : TASIKMALAYA

PROPINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2015

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA ………………………

KOP SURAT DARI DESA

(penempatan/letak nomor surat, pembagian alinea, style penulisan surat mengikuti kebiasaan yang dilakukan desa selama ini)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mandiri Perdesaan

(PNPM-MPd)

Surat Pengantar

Nomor : ...../....../......./2010

Perihal : Proposal usulan Kegiatan

..............................................

Lampiran : 1 (satu ) berkas

Kepada Yth :

PjOK PNPM MD

Kecamatan SINDANGRAJA

Kabupaten TASIKMALAYA

Dengan Hormat,

Dalam rangka keikutsertaan dalam Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan (PNPM-MD) tahun 2011, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua TPK dan Kepala Desa .............................., Kecamatan SINDANGRAJA, Kabupaten TASIKMALAYA, menyampaikan dengan hormat 1 berkas Proposal/Usulan Kegiatan , yang berasal dari usulan kelompok ..................................... :

- Jenis Kegiatan : .................................................

- Volume : .................................................

- Lokasi Kegiatan : .................................................

Demikian Surat Pengantar Pengiriman Proposal/Usulan ini disampaikan untuk menjadi periksa. Untuk hal tersebut kami ucapkan terima kasih.

................................., ................ 2010

Mengetahui,

Kepala Desa Ketua TPK

………………………… …………………………..

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Masa Esa, karena berkat bimbingan dan anugerahNyalah, maka kami dapat menyelesaikan penulisan usulan kegiatan ini dengan baik.

Usulan/proposal ini disusun dalam rangka menindaklanjuti hasil Musyawarah Desa Perencanaan , yang telah menghasilkan 3 usulan dari desa kami, untuk diajukan/dikompetisikan dalam MAD Prioritas Usulan, seperti yang dikehendaki oleh PNPM-MD. Usulan tersebut kami susun dalam sebuah proposal yang menjelaskan secara rinci, namun tetap mudah dipahami oleh semua pihak. Dalam proposal ini kami dari Tim Penulis Usulan berusaha membahas mulai dari latar belakang, tujuan, kegiatan yang akan dilakukan, manfaat dari kegiatan tersebut bagi RTM, keterlibatan orang miskin, potensi sumber daya yang kami miliki, rencana pelaksanaan kegiatan, dan rencana pelestarian. Selain itu, kami juga lengkapi proposal ini dengan lampiran-lampiran pendukung seperti Berita Acara Musdus Penggalian Gagasan, Musyawarah Desa Khusus Perempuan, Musyawarah Desa Perencanaan, Peta Sosial Desa, Monografi Desa dan informasi-informasi pendukung lainnya yang kami anggap relevan.

Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. ....................., selaku ................ yang telah .................................................

2. ....................., selaku................. yang telah .................................................

3. ....................., selaku................. yang telah..................................................

4. ....................., selaku................. yang telah..................................................

5. Semua pihak yang telah membantu TPU dalam menyusun proposal ini, yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Kami sadar, dalam penyusunan proposal ini masih jauh dari sempurna dan banyak kekurangan-kekurangan yang harus disempurnakan. Oleh karena itu, berbagai saran, kritik dan masukan dari berbagai pihak, sangat kami harapkan, demi lebih baiknya proposal ini di masa depan.

.................................., …………………. 2010

Penyusun.

Tim Penulis Usulan

( ……………………………….)

Ketua

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.............................................................................................................................. i i

SURAT PENGANTAR ........................................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR........................................................................................................................ iii

DAFTAR ISI.................................................................................................................................... iv

CEK LIST KELENGKAPAN PROPOSAL.......................................................................................... v

PROPOSAL USULAN KEGIATAN

1. Latar Belakang .................................................................................................................... 1

2. Tujuan yang ingin dicapai ....................................................................................................... 2

3. Kegiatan yang akan dilakukan ................................................................................................ 2

4. Manfaat yang akan diperoleh .................................................................................................. 2

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan .................................................................... 5

6. Potensi Sumber daya ............................................................................................................. 6

7. Rencana pelaksanaan kegiatan ............................................................................................. 7

8. Rencana pelestarian kegiatan ................................................................................................. 7

LAMPIRAN UMUM..............................................................................................................................

Peta Sosial Desa & Ploting Lokasi Usulan
Data Umum Desa/ Profil Desa dan Pelaku PNPM
Analisa Penyebab Kemiskinan/ Data RTM Desa
Berita Acara Musyawarah Desa Khusus Perempuan,Daftar Hadir dan Notulen
Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan/ Validasi konfirmasi, Daftar Hadir dan Notulen
Daftar Rekapitulasi Usulan Desa Hasil Musdes II (Form. 4)
Berita Acara Kesanggupan Swadaya dan Daftar Penyumbang
Daftar Nama dan Bentuk Swadaya
Pernyataan tidak menggunakan ganti rugi dengan dana PNPM
Surat Pernyataan Bahwa tanah milik Desa (untuk pembangunan gedung Sarana umum)
Cecklist terhadap dampak lingkungan
RKTL/ Jadwal Rencana Kerja
Rencana Pemeliharaan
Daftar Pemanfaat Langsung dan tidak Langsung
Survey keadaan sebelum dimulai
Rencana Pembangunan Desa (Visi misi Desa, RPJMD, RKPD)

LAMPIRAN KHUSUS

Perkiraan RAB
Daftar Harga Satuan bahan, Upah, Alat (Survey Harga)
Peta Situasi
Gambar Sketsa

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.............................................................................................................................. i i

SURAT PENGANTAR ........................................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR........................................................................................................................ iii

DAFTAR ISI.................................................................................................................................... iv

CEK LIST KELENGKAPAN PROPOSAL.......................................................................................... v

USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA

LAMPIRAN

1. Peta Sosial Desa

2. Data Umum Desa

3. Kriteria Kemiskinan

4. Akar Penyebab Kemiskinan

5. BERITA ACARA MUSYAWARAH KHUSUS PEREMPUAN

6. DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KHUSUS PEREMPUAN

7. BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PERENCANAAN

8. DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA PERENCANAAN

9. DAFTAR PENETAPAN USULAN DESA

10. BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA

11. RINCIAN KESANGGUPAN SWADAYA

12. ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN

13. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

14. RENCANA PEMBANGUNAN DESA (Lampiran)

a. RPJMD

b. RKPD

15. JADWAL RENCANA KERJA

16. BERITA ACARA KESANGGUPAN PEMELIHARAAN

17. DAFTAR HARGA MATERIAL

18. DAFTAR PENERIMA MANFAAT

19. RENCANA ANGGARA BIAYA (RAB)

20. GAMBAR SKET

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERDESAAN

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA …………………………………

KECAMATAN SINDANGRAJA

USULAN KEGIATAN BIDANG SARANA PRASARANA

1. Latar belakang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tujuan yang ingin dicapai

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

4. Manfaat yang akan diperoleh

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

6. Potensi Sumber Daya

7. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

8. Rencana Pelestarian Kegiatan

9. Lampiran - Lampiran

Disiapkan oleh TPU desa			Mengetahui
Nama Tanda tangan			Nama Tanda tangan
1, …………………. ( Ketua TPU) ………………..			1. ………………… (Kepala Desa) …………..……
2. ……………………( Anggota ) ....……………….			2. ……………………… ( BPD) ………………
3……………………..( Anggota ) ……….....……….			2. …………………… ( Ketua TPK ) …………..…
4. .............................( KPMD ) ........……………….
5. ............................. ( KPMD ) …….......………….

Form : 4 b

PNPM Mandiri Perdesaan Form 10

CEKLIS PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN

Desa : ………………………. Kabupaten : …………………..

Kecamatan : ………………………. Propinsi : …………………..

No	Uraian	Pemeriksaan Isi Proposal Desa				PENJELASAN DAN REKOMENDASI
		Ada			TIDAK ADA
		Layak	Kurang	Salah	TIDAK ADA
1	Cover/Sampul Proposal					Jenis Usulan/Kegiatan : 1. Kegiatan Sarana Prasarana 2. Kegiatan SPP 3. Keg. PKH bidang Pendidikan 4. Keg. PKH bidang Kesehatan 5. Keg. PKH bidang Ketrampilan Penjelasan atau keterangan Terhadap hasil Pemeriksaan : ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................
2	Surat Pengantar
3	Kata Pengantar
4	DAFTAR ISI
5	Usulan Kegiatan Sarana Prasarana
6	Rencana Kegiatan
7	Hasil Analisa Penyebab Kemiskinan
8
9	Profil Kelompok
10	Daftar Anggota Kelompok
11	Daftar Nama Calon Peminjam
12	Rencana Angsuran
	a. Angsuran Kelompok ke UPK
	b. Angsuran Anggota ke Kelompok
13	Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman & kesanggupan mengembalikan pinjaman
14	Surat Pernyataan Tanggung renteng
15	Rencana Anggaran Biaya
16	Surat Persetujuan suami/anak/saudara
17	Fotokopi KTP
18	BA Kesanggupan Pemeliharaan Kegiatan
19	LAMPIRAN-LAMPIRAN a. BA MDKP + Daftar Hadir b. BA MDP + Daftar Hadir c. Daftar Usulan MDKP dan MDP d. Peta Sosial Desa e. Data Umum Desa

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : bahwa dokumen usulan/proposal desa tsb di atas dinyatakan :

1. TELAH MEMENUHI SYARAT (maka dapat diteruskan dengan proses verifikasi)

2. BELUM MEMENUHI SYARAT (maka perlu diperbaiki dulu oleh desa)

Dibuat di : ...................................... tanggal ...................................

Diperiksa oleh :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ...................................... ....................... .........................

2 ...................................... ....................... ........................

3 ...................................... ....................... .........................

PNPM Mandiri Perdesaan Form 6

Berita Acara

Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan Kegiatan .....................................

Pada hari ini ............................ tanggal ............................... bulan........................... tahun......................................... bertempat di ........................................ Desa ................................ Kecamatan SINDANGRAJA, Kabupaten TASIKMALAYA, Propinsi Jawa Tengah, ber-dasarkan hasil musyawarah desa/dusun, kami yang bertanda tangan di bawah ini, mewakili dan atas nama masyarakat desa/ dusun menyatakan, bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No	Bentuk Swadaya	Volume	Satuan	Nilai (Rp)	Keterangan
1	BAHAN a. b. c.
2	LAHAN a. b. c.
3	UANG TUNAI
4	PERALATAN a. b. c.
5	TENAGA KERJA a. b. c. d.
6	LAINNYA

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumpang sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai PNPM melalui MAD Penetapan Usulan, sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan, maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......................................, tanggal ..........................

Kepala Desa ................................... Ketua TPK

(.................................................) (.................................)

Atas nama masyarakat desa

No	Nama	Alamat	Jabatan (dalam masyarakat)	Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

BACA QURAN

CONTOH PROPOSAL PNPM USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA

Posh Terbaru

Paling Banyak Di Baca

Entri Populer

Labels