Kop Surat Sekolah/Madrasah
FAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABPERMOHONAN BELANJA HIBAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………....................................
Jabatan : Kepala
SMP/MTs …………………....................................
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : ..................................................................................
Kabupaten/Kota
……………………………………...................
Nomor KTP : ……………………………………………....................................
Telepon/HP/Fax : ……………………………………………....................................
E-Mail ……………………………………………....................................
Dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja
hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas
penggunaan belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana
penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
Dibuat di : .....................
Pada Tanggal :
Saya yang membuat pernyataan,
Tanda
tangan/Cap dan
Materai
Rp.6.000,-
.........................................
