PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM) MANDIRI PERDESAAN
TPK DESA.......................
KECAMATAN SUKAHENING – KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl................................No.......Kec. Sukahening – Kab. Tasikmalaya 46154
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
No.
|
Nama
|
Alamat
|
Luas Lahan/ Luas Bangunan/ Jml Tanaman yang terkena kgiatan
|
Tanda Tangan
|
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Tidak akan menuntut ganti rugi atas lahan, bangunan atau hal lainnya yang terkena, terpakai atau terganggu dengan menggunakan dana PNPM Mandiri Perdesaan sebagai akibat pelaksanaan kegiatan pembangunan.......................
2. Bersedia untuk menyelesaikan segala sesuatu masalah yang timbul sebagai akibat dari pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan bahan pertimbangan.
Sukahening, ………………………………2013
Mengetahui,
| |
Kepala Desa …………………,
(………………………………)
| |
