Berita Acara
Kesanggupan
Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan
:..........................................
Pada
hari ini ............................ tanggal .......................... bulan
................ tahun ............... bertempat di ......................................
Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten
............................ Provinsi .........................., berdasarkan
hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini
mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan
dari desa kami disetujui dalam
Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup
untuk memberikan swadaya sebagaimana di
bawah ini :
|
No
|
Bentuk Swadaya
|
Volume
|
Satuan
|
Nilai (Rp)
|
Keterangan
|
|
1.
|
Bahan
a.
b.
c.
d.
e.
|
|
|
|
|
|
2.
|
Lahan
a.
b.
c.
|
|
|
|
|
|
3.
|
Uang
Tunai
|
|
|
|
|
|
4.
|
Peralatan
a.
b.
c.
|
|
|
|
|
|
5.
|
Tenaga
Kerja
a.
b.
c.
d.
e.
|
|
|
|
|
|
6.
|
Lainnya
|
|
|
|
|
Rincian dari swadaya
tersebut, termasuk nama-nama
penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.
Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana
tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan
penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar
Desa Penetapan Usulan sampai
pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat
direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa
pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.
Demikian berita acara ini kami buat dengan
sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya
..........................,
tanggal :...............................
Kepala
Desa............................. Ketua TPK
(..............................................) (.......................................)
Atas nama masyarakat desa
|
No
|
Nama
|
Alamat
|
Jabatan
dalam masyarakat
|
Tanda Tangan
|
|
|
|
|
|
|
*
Coret yang tidak perlu
DAFTAR KESANGGUPAN SWADAYA
MASYARAKAT
KEGIATAN : ……………………………………………..
|
NO
|
NAMA
|
ALAMAT
|
BENTUK SWADAYA
|
VOLUME
|
SATUAN
|
NILAI
(Rp)
|
TANDATANGAN
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45
|
|
|
|
|
|
|
|
|
46
|
|
|
|
|
|
|
|
|
47
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51
|
|
|
|
|
|
|
|
|
52
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53
|
|
|
|
|
|
|
|
|
54
|
|
|
|
|
|
|
|
