LAMPIRAN XXI
PERATURAN KEPALA BKPM
NOMOR : TAHUN 2009
TANGGAL :
Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin
PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU
PENGIMPORAN MESIN
I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Perusahaan :
……………………………….
2. Bidang Usaha :
……………………………….
3. Lokasi Proyek :
……………………………….
4. Alamat Lengkap :
……………………………….
............................................
- Nomor Telepon :
……………………………….
- Faksimili :
……………………………….
-
E-mail :
……………………………….
5. Izin Prinsip Penanaman Modal
dan Perubahannya yang dimohon
(nomor dan tanggal) :
……………………………….
6. Surat Persetujuan Fasilitas : ……………………………….
(nomor dan tanggal)
II. PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN
Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….
Alasan permohonan perpanjangan
waktu
pengimporan :
……………………………….
……………………………….
……………………………….
III. PERNYATAAN :
Kami menyatakan bahwa
permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk
dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
.....................,..........................,............
Pemohon
Materai
Rp. 6.000,-
………………………………….
Nama Jelas, Tanda Tangan,
Jabatan, Cap Perusahaan
LAMPIRAN
...
LAMPIRAN :
a.
Laporan Kegiatan
Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.
b.
Rekaman Surat Persetujuan Keringanan/Pembebasan Bea Masuk atas impor Mesin yang dimiliki.
c.
Alasan perpanjangan waktu pengimporan.
d.
Rekaman Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan
pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.
e.
Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan.
f.
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak
dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.
g.
ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir f diatur dalam
Pasal 63 Peraturan ini.
BADAN KOORDINASI
PENANAMAN MODAL
KEPALA,
GITA WIRJAWAN
