SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………
…………………………………
2.
Nama : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………
Alamat : …………………………………
…………………………………
3.
Nama : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………
Alamat : …………………………………
…………………………………
4.
Nama : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………
Alamat : …………………………………
…………………………………
5.
Nama : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………
Alamat : …………………………………
…………………………………
Merupakan ahli waris dari almarhum
……………………. Dan mempunyai hak atas tanah yang terletak di ……………………………….. dengan
luas ………………… m2.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat
untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.
……………….., …………………….. 20….
Yang Membuat pernyataan
1.
___________________ ……………………..
2.
___________________ ……………………..
3.
___________________ ……………………..
4.
___________________ ……………………..
5.
___________________ ……………………..
Saksi-saksi
:
1.
___________________ ……………………..
2.
___________________ ……………………..
Mengetahui
Camat
Jamanis
………………………….
NIP.
|
Kepala Desa
Sindangraja
………………………….
|
