SURAT KUASA DAN PERNYATAAN
PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG / PESERTA SERTIFIKASI BAGI GURU RA/MADRASAH
BIDANG STUDI
AGAMA DALAM JABATAN TAHUN 2012
Yang bertanda tangan dibawah
ini, saya;
Nama Lengkap : ASEP DENI
No. Identitas/KTP/SIM : 3206351608710001
NUPTK :
1148-7496-5220-0023
Tempat/tgl lahir : TASIKMALAYA, 16 AGUSTUS 1971
RA/Madrasah tempat tugas/Tlp : MAS. ASSA’ADAH No. Tlp. (0265) 456617
Mata Pelajaran : BAHASA
ARAB
LPTK Penyelenggara : Fakultas Tarbiyah dan
Keguruan UIN Sunan Gunung Djati Bandung
menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa sebagai penerima bantuan langsung untuk Program Sertifikasi
Bagi Guru RA/Madrasah dalam jabatan untuk mata pelajaran Qur’an Hadits, Akidah
Akhlak, Fiqh, SKI, Bahasa Arab, Guru Kelas RA, dan Guru Kelas MI tahun 2012,
Bahwa saya:
1. Akan menggunakan dana bantuan
langsung yang saya terima untuk keperluan biaya Penyelenggaraan Sertifikasi
bagi Guru RA/Madrasah dengan komponen kegiatan sebagaimana diatur dalam Pedoman
yang ditetapkan oleh Direktur Pendidikan Madrasah;
2. Disiplin dalam mengikuti Penyelenggaraan
PLPG dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Berkomitmen meningkatkan tugas
untuk meningkatkan proses dan hasil pendidikan;
4. Bersedia menanggung kerugian
Negara yang ditimbulkan jika saya mengundurkan diri sebelum menyelesaikan kegiatan
tersebut, tanpa alasan yang bisa diertanggungjawabkan dan bisa diterima oleh
Direktur Pendidikan Madrasah.
Selain itu,
dengan ini saya juga memberi kuasa kepada
pihak Bank Tabungan Negara (BTN) agar memindahbukukan (Men-debet langsung) dari
dana bantuan langsung yang saya terima ke Rekening Giro No. 00177.01.30.000020.8
a.n. Dana Kelolaan BLU UIN Sunan Gunung Djati Bandung, sejumlah Rp. 2.500.000,-
(Dua juta lima ratus ribu rupiah) untuk keperluan biaya Penyelenggaraan Progam Sertifikasi bagi Guru
RA/Madrasah bidang studi Agama dalam jabatan tahun 2012.
Demikian surat
kuasa dan pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar,
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Bandung, September 2012
Yang
memberi kuasa dan
membuat
pernyataan,
Materai 6000
ASEP
DENI, S.Pd.I
